digilib@itb.ac.id +62 812 2508 8800

Medication error adalah sebuah kegagalan dalam proses perawatan pasien yang dapat mengarah kepada keadaan yang membahayakan pasien. Medication error bertentangan dengan tuntutan pelayanan kefarmasian yang semakin berkembang di Indonesia saat ini yang berorientasi pada pasien (selain berorientasi pada produk). Rumah Sakit Angkatan Udara Dr. M. Salamun merupakan rumah sakit kelas B dan Rumah Sakit Militer tingkat II yang berada di Kota Bandung, Jawa Barat. Tercatat, dalam kurun waktu 2 tahun, yaitu 2015 dan 2016, terdapat 9 kejadian medication error. Kasus yang tercatat pun hanya merupakan kasus near miss dan kejadian yang tidak diinginkan. Selain itu, belum ada analisis mendalam mengenai penyebab setiap kejadian near miss. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor penyebab medication error serta usulan untuk meminimasi medication error. Identifikasi penyebab medication error dilakukan menggunakan kuesioner HFACS terhadap 40 orang responden pegawai Instalasi Farmasi Rumah Sakit Dr. M. Salamun. Pengambilan data kuesioner dilakukan untuk 9 kasus medication error. Hasil dari penelitian ini berupa identifikasi faktor-faktor utama penyebab medication error, yaitu pemrosesan informasi secara berlebih, aktivitas yang dilakukan terlalu cepat, kelelahan, kelelahan mental, serta fasilitas pendukung yang tidak memadai. Selain itu, diajukan usulan berkaitan dengan faktor penyebab medication error tersebut.