Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan merupakan salah satu
badan hukum publik bentukan pemerintah Indonesia, yang bertujuan
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Untuk
menyelenggarakan programnya, BPJS Kesehatan bekerjasama dengan fasilitas
kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan. Dalam pembayaran kepada fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut, menggunakan sistem Indonesian-Case Based Groups
(INA-CBGs), diduga terdapat perbedaan antara besar klaim (severity) pasien rawat
inap untuk biaya yang diajukan oleh rumah sakit dengan besar klaim (severity) yang
dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.
Penelitian pada tesis ini bertujuan untuk memodelkan besar klaim (severity)
yang diajukan oleh suatu rumah sakit dan besar klaim (severity) yang dibayarkan oleh
BPJS Kesehatan kepada rumah sakit tersebut menggunakan Generalized Linear Model
(GLM). Untuk studi kasus, digunakan data klaim rawat inap peserta BPJS Kesehatan
pada salah satu rumah sakit Tipe D di Provinsi Nusa Tenggara Timur (NTT) periode
Januari sampai Desember tahun 2014.
Berdasarkan uji Kolmogorov-Smirnov dan uji Anderson Darling pada tingkat
signifikansi 1% diperoleh besar klaim (severity) untuk ketiga kelas perawatan
mengikuti distribusi Inverse Gaussian. Variabel-variabel yang signifikan
mempengaruhi severity untuk biaya yang diajukan oleh rumah sakit antara lain:
“Length-of-Stay (LOS)”, “INA-CBGs”, “level-severity”, dan “umur” untuk kelas
perawatan I; “LOS”, dan “INA-CBGs” untuk kelas perawatan II; serta “LOS”, “jenis
kelamin”, “cara pulang”, “umur” dan “level-severity” untuk kelas perawatan III;
dengan variabel yang dominan berpengaruh adalah “LOS”. Sedangkan variabelvariabel
yang signifikan mempengaruhi severity untuk klaim yang dibayarkan oleh
BPJS Kesehatan antara lain: “level-severity”, “INA-CBGs”, “LOS” dan “pengesahan-
SL3” untuk kelas perawatan I; “level-severity”, “INA-CBGs”, dan “LOS”, untuk kelas
perawatan II; serta “level-severity”, “INA-CBGs”, dan “LOS” untuk kelas perawatan
III; dengan variabel yang dominan berpegaruh adalah “level-severity”. Berdasarkan
model yang diperoleh, rata-rata severity untuk klaim yang dibayarkan oleh BPJS
Kesehatan kepada rumah sakit lebih besar dibandingkan rata-rata severity untuk biaya
yang diajukan oleh rumah sakit kepada BPJS Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada peserta.