136 LAMPIRAN Lampiran A Kuesioner Penerima Manfaaat Air Bersih Pamsimas Dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar magister di Sekolah Arsitektur Perencanaan dan Pengembangan Kebijakan (SAPPK) Institut Teknologi Bandung, saya meminta kesediaan Bapak/Ibu/Saudara sejenak meluangkan waktu untuk mengisi kuisioner ini. Adapun judul penelitian yang dilakukan adalah “Distribusi Manfaat Penyediaan Infrastruktur Air Bersih Berbasis Masyarakat (Pamsimas) di Desa Langensari, Kab. Bandung Barat”. Adapun tujuan yang ingin dicapai pada penelitian ini adalah untuk mengeksplorasi sebaran manfaat penyediaan infrastruktur air bersih berbasis masyarakat di Desa Langensari. Untuk itu, besar harapan peneliti bahwa Bapak/Ibu/Saudara bersedia untuk memberikan tanggapan pernyataan dalam kuisioner berikut dengan sebenar- benarnya. Data yang terkumpul nantinya akan dianalisis dan disajikan dalam bentuk keseluruhan (bukan individual). Jawaban yang diberikan tidak akan dinilai benar atau salahnya, melainkan sebagai informasi yang sangat bermanfaat untuk menentukan hasil penelitian yang peneliti lakukan. Sesuai dengan etika penelitian bahwa jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara berikan akan dijamin kerahasiaannya dan tidak akan dipublikasikan. Akhir kata peneliti ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara dalam mengisi kuisioner penelitian ini. Identitas Responden 1. Nama : ……………………………………………………… 2. Umur : …….. tahun 3. Jenis Kelamin: (Laki-laki/Perempuan) 4. Alamat : …………………………………………………….. 5. Jumlah Anggota Keluarga : …….. dewasa dan ……. Anak 6. Status tempat tinggal saat ini  Milik sendiri  Kontrak/sewa  Dinas  Lainnya,………. Daftar Pertanyaan Umum 7. Apa saja sumber air yang digunakan untuk kegiatan berikut baik sebelum dan sesudah adanya program Pamsimas. Jenis Penggunaan Air Sumber Air Sebelum Pamsimas Setelah Pamsimas Minum Mandi, Cuci, Kakus 137 Kebersihan Rumah Lain-lain (termasuk Wudhu) Usaha (pertanian/perdagangan) 8. Sejak kapan Bapak/Ibu menggunakan fasilitas Pamsimas ini. 9. Darimana Bapak/Ibu memperoleh informasi Pamsimas di Langensari.  Kerabat  Pengurus Pamsimas  Pengurus RW  Lainnya,……… 10. Apa keperluan utama Bapak/Ibu sehingga memilih menjadi pelanggan Pamsimas ini.  Untuk keperluan rumah tangga  Untuk kegiatan usaha  Lainnya, sebutkan……… 11. Sebutkan alasan menjadi pelanggan Pamsimas (dapat lebih dari 1 jawaban)  Sumber air sebelumnya kurang secara kuantitas  Sumber air sebelumnya keruh  Sumber air sebelumnya berbau  Sumber air sebelumnya berasa  Sumber air sebelumnya tidak kontinu  Sumber air sebelumnya mahal  Lainnya, sebutkan……… Sosial-Ekonomi 12. Apa mata pencaharian utama Bapak/Ibu. 13. Apakah Bapak/Ibu memiliki pendapatan tambahan lain diluar pendapatan utama.  Ya  Tidak 14. Berapa pendapatan Bapak/Ibu setiap bulannya. (Rupiah) 15. Sejak kapan Bapak/Ibu menetap di Desa Langensari. (contoh: 2005) 16. Apakah Bapak/Ibu termasuk ke dalam pengurus penyediaan air bersih di Desa Langensari.  Ya  Tidak 17.