130 LAMPIRAN Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Terhadap Pengguna Air Bersih BUMDes Dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar magister di Sekolah Arsitektur Perencanaan dan Pengembangan Kebijakan (SAPPK) Institut Teknologi Bandung, peneliti meminta kesediaan Bapak/Ibu/Saudara sejenak meluangkan waktu untuk mengisi kuisioner ini. Adapun judul penelitian yang dilakukan adalah “Distribusi Manfaat Penyediaan Infrastruktur Air Bersih Berbasis Masyarakat Di Desa Ciburial Kabupaten Bandung”. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui distribusi manfaat pembangunan infrastruktur air bersih berbasis masyarakat di Desa Ciburial Kecamatan CImenyan Kabupaten Bandung dan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Besar harapan peneliti bahwa Bapak/Ibu/Saudara bersedia untuk memberikan tanggapan pernyataan dalam kuisioner berikut dengan sebenar-benarnya. Data yang terkumpul nantinya akan dianalisis dan disajikan dalam bentuk keseluruhan (bukan individual). Jawaban yang diberikan tidak akan dinilai benar atau salahnya, melainkan sebagai infomrasi yang sangat bermanfaat untuk menentukan hasil penelitian yang peneliti lakukan. Sesuai dengan etika penelitian bahwa jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara berikan akan dijamin kerahasiaannya dan tidak akan dipublikasikan. Akhir kata peneliti ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara dalam mengisi kuisioner penelitian ini. Identitas Responden 1. Nama : …………………………………………… 2. Umur : ………. Tahun 3. Jenis Kelamin : (Laki-Laki / Perempuan) 4. Alamat : …………………………………………… 5. Jumlah Anggota Keluarga : ……… Dewasa dan ……… Anak 6. Status tempat tinggal Bapak/Ibu saat ini.  Milik sendiri  Kontrak / Sewa  Dinas  Lainnya: …………… Daftar Pertanyaan Umum 7. Apa saja sumber air yang digunakan saat ini (boleh lebih dari satu): Kegiatan Sumber Air Sebelum BUMDes Ciburial Setelah BUMDes Ciburial Minum (galon/minggu atau gelas/hari) MCK (bak/minggu atau drum/hari) Kebersihan (bak/minggu atau drum/hari) Lain-lain (wudhu) (bak/minggu atau drum/hari) Kegiatan Usaha (bak/minggu atau drum/hari) 8. Sejak kapan Bapak/Ibu menggunakan fasilitas air bersih ini: ………… Tahun 9. Darimana Bapak/Ibu memperoleh sumber informasi terkait penyediaan air bersih BUMDes Ciburial:  Kerabat  Pengurus RW  Pengurus BUMDes 131 10. Apa keperluan utama Bapak/Ibu sehingga memilih menjadi pelanggan air bersih BUMDes Ciburial.  Keperluan rumah tangga  Keperluan kegiatan usaha  Lainnya : ……………… 11. Sebutkan alasan menjadi pelanggan air bersih BUMDes Ciburial. (boleh lebih dari satu)  Sumber air sebelumnya kurang secara kuantitas  Sumber air sebelumnya keruh  Sumber air sebelumnya berbau  Sumber air sebelumnya berasa  Sumber air sebelumnya tidak kontinu  Sumber air sebelumnya mahal Sosial-Ekonomi Responden 12. Apa mata pencaharian utama Bapak/Ibu. 13. Apakah Bapak/Ibu memiliki pendapatan tambahan lain diluar pendapatan utama. 14. Berapa pendapatan Bapak/Ibu setiap bulannya.